Что такое торакоскопическая правосторонняя верхняя лобэктомия?

Торакоскопическая лобэктомия при раке легкого

Торакоскопическая лобэктомия - операция проводимая при онкологии легкого. Поскольку рак легкого чаще всего развивается в правой верхней доле, правая верхняя лобэктомия является наиболее выполняемой резекцией. Однако это не самый простой способ лечения из-за особенностей анатомии сосудов и бронхов.

Теперь, когда лобокэктомия все чаще проводится с помощью торакоскопии, по крайней мере, для ранней стадии рака легких, хирурги ищут простую и воспроизводимую технику. В этом контексте популярность переднего подхода и техники без трещин приобрела популярность.

Тем не менее, авторы обнаружили, что этот подход имеет некоторые ограничения и выступают за задний доступ с постепенным рассечением трещины и элементов ножки от задней части к передней. Авторы здесь сообщают об этой методике, которая является полностью торакоскопической со 100% -ным видеодисплеем, без разреза доступа.

Выбор пациента

Любой пациент, выбранный для правой верхней торакоскопической лобэктомии, имеет право на задний доступ. Согласно рекомендациям ACCP, эти показания ограничены опухолями I стадии.

Критерии включения:

• Немелкоклеточный рак легких на ранней стадии
• Размер опухоли <7 см

Критерий исключения:  

• Участие грудной клетки
• Предыдущая торакотомия
• Участие хиларских структур
• ОФВ1 или DLCO <30%

Карта предпочтений

• Отклоняемый прицел
• Обычный диапазон 5-миллиметровых эндоскопических инструментов (захватные щипцы, щипцы DeBakey, маленькие и большие диссекторы, ножницы, отсасывание)  
• 5 мм биполярные ножницы
• 5 мм герметизирующее устройство
• 5 мм
• 10 мм клипса
• Эндо-степлер, предпочтительно с изогнутым концом
• Большая сумка для поиска
• Обычные грудные инструменты готовы на отдельном столе

Оперативные шаги

Процедура проводится под общим наркозом с разделенной вентиляцией с использованием эндотрахеальной трубки с двумя просветами. Пациент находится в боковом пролежне, как при торакотомии. Хирург стоит сзади пациента. Используются два монитора, и прицел удерживается роботизированным или механическим держателем прицела. Авторы используют отклоняемый прицел (LTF ™, Olympus, Токио, Япония), на конце которого размещено устройство с зарядовой связью, подключенное к камере высокого разрешения (Exera II ™, Olympus, Токио, Япония), что обеспечивает четкое изображение, что позволяет крупным планом рассечение сосудов. Используются только эндоскопические инструменты, специально разработанные для полных торакоскопических процедур.

Они вводятся через четыре троакара: два 5-мм троакара в задней подмышечной линии для рассечения инструментов, один 10-миллиметровый порт для эндоскопа в средней подмышечной линии и один большой овальный порт в передней подмышечной линии для крупных инструментов и степлеров. Этот порт будет увеличен, если необходимо, после завершения лобэктомии для извлечения образца. При необходимости можно использовать дополнительные щипцы для захвата 3 мм. Захватывающие щипцы вставляются непосредственно через кожу без троакара. Управление крупными судами осуществляется с помощью эндостеплеров (Endo-GIA II, Covidien Autosuture, Mansfield, MA). Гемостаз сосудов малого калибра выполняется с помощью зажимов, устройства для герметизации сосудов (Enseal®, Ethicon Endo-Surgery) или их комбинации.

Междолинная плоскость разделена с помощью комбинации двухполярного уплотнительного устройства (для его периферийной тонкой части) и сшивания (для его центральной и толстой части) с использованием скоб 4,8 мм. После завершения легочной резекции образец помещают в эндобэг и извлекают через одно из участков порта, которое было увеличено до длины от 2 до 4 см, в зависимости от размера образца. В большинстве случаев, только одна грудная трубка размещена через один из портов. Расслоение лимфатического узла, методика которого была описана в другом месте, не будет описана.

Открытие задней части большой трещины и рассечение задней восходящей артерии

Первым этапом заднего доступа для правой верхней лобэктомии является диссекция междолевой части легочной артерии в пределах большой трещины. Этот шаг может быть утомительным, когда трещина неполная или воспалительная, но это всегда возможно. Вскрытие трещины может привести к неприятным незначительным легочным слезам и слизи. Требуется тщательное вскрытие с использованием комбинации биполярной диатермии и тупой диссекции до обнаружения артерии. Как только междолевая артерия идентифицирована, восходящая ветвь к верхней доле (A2) рассекается. В случае длинной и толстой трещины, может быть предпочтительнее сначала разделить ее заднюю часть, так как это облегчит обнажение задней артерии. Это достигается путем вытягивания верхней доли или нижней доли вперед до полного раскрытия заднего средостения. Плевра, обращенная к нижнему аспекту верхнего бронха, открывается при помощи прижигания, тупого рассечения или обоих. Рассеивающие щипцы затем передаются от ворот к периферии под прямым контролем благодаря отклоняемой области видимости. Постоянный оптический контроль должен поддерживаться во избежание повреждения вены азигоса или пищевода кончиком диссектора. Затем можно применять 60-миллиметровый эндостеплер с изогнутым концом. Это помогает обнажить задние артерии, число которых колеблется от одной до трех. Восходящие артерии обрезаны и разделены.

Контроль над бронхом

Разделенная артерия А2 значительно облегчает доступ к верхнему долю бронха. Все окружающие ткани переднего, нижнего и верхнего отделов бронха очищаются. Устройство с тупым концом или эндопеанат затем осторожно обводят вокруг его передней части, всегда удерживая его заподлицо с бронхом, чтобы избежать травмы переднего ствола, который лежит спереди. Затем можно обвязать стропу вокруг бронха. Это помогает отвести его назад, позволяя гладко пройти степлер.

Контроль Truncus Anterior

Разрезание долевого бронха обнажает две ветви (А1 и А3) переднего ствола, которые затем могут быть рассечены сзади. Лимфатические узлы часто видны на уровне бифуркации артерии и должны быть вскрыты и удалены.

Контроль верхнего корня верхней легочной вены

Деление переднего ствола дает доступ к верхнему корню правой верхней вены, которая состоит из трех сегментарных ветвей: апикальной (V1), задней (V2) и передней (V3). Рассечение его задней и боковой сторон может быть выполнено сзади путем сочетания биполярного прижигания и плавного размашистого движения эндопеанатом. Вена средней доли не видна при этом заднем доступе и не требует идентификации как при переднем доступе (иногда трудный шаг для некоторых пациентов с избыточным весом). Если задняя диссекция верхнего корня правой верхней вены затруднена, она может быть завершена с передней стороны. Верхняя доля оттягивается назад, средостенная плевра надрезается к диафрагмальному нерву вниз до верхней легочной вены, и венозная ветвь до средней доли четко обозначена.

Отделение малой трещины

Поперечная трещина редко бывает полной, поэтому паренхима должна быть разделена. После проверки того, что венозная ветвь к средней доле удалена, на паренхиму накладывается зажим, и ее правильное положение изменяется в соответствии с тестом на вентиляцию. Некоторое давление прикладывается к зажиму, чтобы пометить паренхиму, а затем применяется степлер. Для завершения деления трещины может потребоваться от одного до трех картриджей 4,8 мм. Образец извлекается в сумке. После извлечения легочная связка освобождается, а средняя доля закрепляется.

Отдел легочной связки

Легочная связка разделяется на нижнюю легочную вену с использованием как диатермии, так и легкого вытяжения на нижней доле.

Обеспечение средней доли

Когда минорная трещина завершена, среднюю долю необходимо переместить и закрепить на нижней доле. Так как это лучше делать при вентиляции, места для наложения швов не так много, и, таким образом, проще использовать степлер без ножа (Endo-TA ™, Covidien).

Советы и подводные камни

1. Самая сложная часть процедуры - это рассечение и вскрытие задней части трещины, если она большая и толстая. Рассечение должно быть начато на краю средней доли, с легким открытием, используя комбинацию тупой диссекции с эндопеанутами и биполярной диссекции.
2. Задняя часть главной трещины не должна быть сшита до того, как будет выделена задняя восходящая артерия.
3. Задняя диссекция верхнего долевого бронха легка и безопасна. Но, если присутствуют прилипшие лимфатические узлы, существует риск разрыва передней части truncus, которая проходит прямо перед бронхом. В этом случае нужно преобразовать в переднюю или комбинацию задней и передней диссекции.
4. Поддержание оптимального видения всего операционного поля является серьезной проблемой, так как наконечник инструмента может быть вне поля зрения. Чтобы преодолеть эту проблему, отклоняемый прицел с углом зрения от 0 до 100 ° позволяет хирургу смотреть с высоты птичьего полета, делая рассечение более естественным и безопасным.
5. Чтобы избежать конфликтов с инструментами или руками помощника, используется механический держатель телескопа. Он помещается спереди пациента на уровне кончика лопатки для последующего приближения резекции правой легочной артерии, что позволяет избежать конфликта с рукоятками инструментов.
6. Обнаружение ворот или трещины может быть облегчено с помощью дополнительных 3-миллиметровых зажимных щипцов для втягивания легкого. Он вводится непосредственно через кожу без троакара, что сводит травму к минимуму.

Передний доступ, который наиболее часто используется для торакоскопических лобэктомий, имеет некоторые преимущества: он довольно прост, имитирует переднее рассечение передней части ствола и верхней вены, как при открытой хирургии, и устраняет необходимость рассечения трещины , если последний слишком трудно открыть и проанализировать. Это называется техникой без трещин. Однако он имеет некоторые недостатки:

1. У некоторых пациентов, особенно у страдающих ожирением, рассечение переднего ствола и верхней вены может быть опасным, так как эти две структуры могут быть трудно идентифицируемыми, если они окружены жиром. Кроме того, существует риск путаницы и неправильной оценки двух структур из-за их близости.
2. Завершение этого подхода с разделением трещины без рассечения легочной артерии может привести к случайному разрыву или сшиванию артерии A6, когда последняя имеет общее рождение с A2 или даже возникает из A2.

Задний подход, описанный и защищенный У. Уокером, может показаться более сложным. Действительно, рассечение и вскрытие большой трещины могут быть утомительными, если они толстые и воспалительные. Но задний подход всегда возможен, он просто требует терпения. Это позволяет безопасно рассекать артерию А2, а затем и все элементы ножки. Это был наш предпочтительный маршрут в течение многих лет. Для тех хирургов, которые предпочитают передний доступ, овладение этой задней диссекцией может помочь объединить различные взгляды, когда передняя диссекция становится небезопасной.