Двойная мастэктомия

Для чего двойная мастэктомия?

Почему так много женщин получают двойные мастэктомии, которые им не нужны?

Все большее число женщин с раком в одной груди предпочитают двойную мастэктомию, даже когда гораздо менее радикальное лечение может быть таким же, как и спасение жизни. Вот, исследование, что стоит за этим спорным выбором.

В декабре прошлого года Кэти Бресслер узнала, чего многие из нас боятся: биопсия показала, что подозрительная масса в ее правой груди была на самом деле раком. Ее хирург сказал ей, что она была хорошим кандидатом на люмпэктомию, потому что опухоль была меньше 2 сантиметров - они могли удалить ее и сохранить обе ее груди. Но мать и бабушка Бресслера умерли от рака молочной железы, поэтому вместо этого она сказала своему хирургу, что ей нужна двойная мастэктомия.

«У моей мамы была одна мастэктомия в первый раз, когда ей поставили диагноз, в ее 30-е годы, а затем она прошла вторую мастэктомию, когда они обнаружили рак в другой груди 20 лет спустя. Между тем у нее были бесчисленные маммограммы и постоянное беспокойство », - говорит Бресслер, 56-летний администратор больницы в Такоме, Уош.« Я не хотел этого переживать. Я хотел отвести их обоих и покончить с этим ».

Даже десятилетие назад лечение рака в одной груди путем удаления как известной контралатеральной профилактической мастэктомии («контралатеральный» смысл противоположной стороны, так и «профилактический» смысл профилактического) - должно было звучать как радикальный выбор. Но в наши дни CPM становится все более распространенным - тенденция, которая беспокоит некоторых врачей, потому что в большинстве случаев нет веских медицинских причин, чтобы избавиться от здоровой груди.

«В клинику приезжают более новые диагностированные женщины, и вместо того, чтобы спрашивать:« Каковы мои варианты лечения? », Они говорят:« Я хочу, чтобы обе груди были удалены », - говорит Майкл Сабель, доктор медицинских наук, начальник хирургической онкологии на Университет Мичигана. «Это не обязательно неправильный выбор, но мы хотим убедиться, что пациенты делают это по правильным причинам - и знают, в чем они попадают».

СВЯЗАННЫЕ: 25 мифов о раке молочной железы, обрушились

Что заставляет женщин выбирать двойную мастэктомию?

Цифры открывают глаза. В исследовании, опубликованном ранее в этом году, исследователи из Бригама и женской больницы обнаружили, что доля женщин, диагностированных с раком 1-й стадии 3-й стадии в одной груди, которая решила, что CPM увеличилась более чем втрое между 2002 и 2012 годами , от менее 4 процентов до почти 13 процентов. «Я не был удивлен, потому что я вижу это каждый день в своей практике, но это несколько касается», - говорит старший автор исследования Мехра Гольшан, доктор медицинских наук, председатель хирургической онкологии в Бригаме и женщинах. «Двойная мастэктомия не без риска, особенно когда у вас есть перестройка, которую большинство женщин предпочитают делать. И это не увеличивает ваши шансы на выживание рака, потому что рак молочной железы вряд ли распространится на другую грудь ». Другими словами, если ваша цель - победить рак, который у вас есть, удаление здоровой груди, скорее всего, даст вам мало, если таковые имеются, преимущество в выживании.

Так почему же так много женщин делают двойную мастэктомию?

Worry возглавляет список. Когда Кристин Хант, 48 лет, из Бруклина, штат Коннектикут, была диагностирована ступень 1, химиорезистентный рак молочной железы в 2014 году, в том же году, когда ее мама была диагностирована во второй раз, она знала, что ей нужна двойная мастэктомия. Как и мать Кэти Бресслер, мама Ханта получила одну мастэктомию, а затем разразилась раком в другой своей груди спустя несколько десятилетий спустя. «Я не хотел постоянно беспокоиться о том, когда или когда другая обувь упадет», - говорит Хант.

Естественно, что женщины, у которых диагностирован рак молочной железы, чувствуют тревогу по поводу появления раковых клеток в другой груди, и это может произойти, - говорит Тодд Таттл (Todd Tuttle), главный врач хирургической онкологии в Медицинской школе Университета Миннесоты. «Но страх может вызвать у вас чрезмерную переоценку риска», - говорит он. В опросе, проведенном д-ром Туттом и его коллегами несколько лет назад, они обнаружили, что женщины, у которых был рак в одной груди, считали, что их шансы на развитие потенциально смертельной опухоли у других составляют более 30 процентов - «намного выше фактического риска 4 до 5 процентов », - говорит он.

Врачи могут непреднамеренно подпитывать беспокойство женщин, заказывая больше МРТ обеих грудей для тех, кто недавно диагностирован, добавляет доктор Сабель. Поскольку МРТ обеспечивают более чувствительные изображения ткани молочной железы, чем маммограммы, они с большей вероятностью обнаруживают подозрительные, но в конечном итоге безвредные аномалии в безрецидивной груди. «Это может напугать некоторых женщин, считая, что у них должна быть здоровая грудь удалена на всякий случай», - говорит д-р Сабель.

Но даже если вы понимаете низкую вероятность развития рака в другой груди, все равно может быть трудно подавить свой страх-страх, который шипит каждый раз, когда у вас есть маммограмма, или чувствуете что-то необычное в своей груди, отмечает Шошана Розенберг, ScD, эпидемиолог в Институте рака Дана-Фарбера в Бостоне. В течение десятилетия Николь Витт, 47 лет, из Брэндона, штат Флорида, перенесла семь биопсий за подозрительные результаты маммографии, прежде чем, наконец, получила двойную мастэктомию в 2013 году. «У моей сестры был диагностирован рак молочной железы в возрасте 30 лет, поэтому я начал получать маммограммы действительно рано », - говорит она. «У меня было так много биопсий, я чувствовал, что у меня была мастэктомия по частям. Это было невероятно напряженным. Когда моя последняя биопсия выявила клетки, которые не были злокачественными, но не были на 100 процентов нормальными, мой врач и я согласились, что у меня должна быть двойная мастэктомия. Такое облегчение поставило этот вопрос позади меня ».

Чем моложе вы, тем больше времени у вас есть, чтобы потенциально развить второй рак, и это может вызвать беспокойство в отношении женщин в возрасте от 20 до 30 лет, - говорит Розенберг. «Вы можете сказать молодой женщине, что риск контралатерального рака молочной железы низкий, но риск заражения раком в первую очередь был низким, поэтому заверения только заходят так далеко. И если у женщин есть маленькие дети, часто первое, о чем они думают, хочет быть рядом, чтобы следить за ростом своих детей », - говорит она. «Если вы не думаете, что можете переносить стресс и беспокоиться о маммограмме каждые шесть месяцев, профилактическая мастэктомия может быть правильным выбором. Тем не менее, операция, вероятно, не лучшее средство для беспокойства ».

Беспокойство или паранойя двойной мастэктомии

Тем не менее, это не просто беспокойство, управляющее тенденцией; также был тонкий сдвиг в сторону в пользу двойной мастэктомии, которая может побудить больше женщин в эти дни идти на более экстремальное лечение. «Как отмечали медицинские историки, 50 лет назад врачи были более склонны рекомендовать женщинам радикальные мастэктомии, поэтому женщины почувствовали, что забота о своем здоровье означает сохранение их груди, если у вас есть лумпэктомия с излучением», - говорит Карен Херли, доктор философии, клинический психолог в Нью-Йорке, который специализируется на наследственном риске развития рака. Сегодня, частично из-за новостей о генетических мутациях, женщины склонны видеть двойную мастэктомию как расширенный выбор, говорит Хёрли: «Не так много говорят о храбрости женщин, которые предпочитают держать свою грудь и поддерживать свои режимы скрининга. »

Это изменение в отношении отчасти связано с освещением СМИ знаменитостей раком молочной железы, говорит д-р Сабель. Он и его коллеги недавно анализировали новости с 2000 по 2012 год, когда курс CPM повышался все выше и обнаружил, что, когда у звезды была двусторонняя (двойная) мастэктомия, ее лечение было в центре внимания истории, быть позитивным, и риски и преимущества выбора не были выяснены. «В статьях о знаменитостях, у которых были односторонние мастэктомии или лумпектомии, их лечение часто даже не упоминалось», - говорит д-р Сабель. «Знаменитости могут влиять на тенденции, даже когда речь идет о принятии решений в области здравоохранения».

Но в освещении в средствах массовой информации часто неясно, что некоторые известные люди, у которых была двойная мастэктомия, имеют генетическую мутацию, которая ставит их на чрезвычайно высокий риск рака молочной железы. По оценкам, от 250 000 до 415 000 женщин в США с мутацией в своем гене BRCA1 или BRCA2, включая Анджелину Джоли, которые схватили заголовки

в 2013 году, когда у нее была профилактическая двойная мастэктомия - операция может уменьшить их шансы на развитие болезни более чем на 90 процентов. Национальная комплексная раковая сеть (NCCN), организация, которая создает основанные на доказательствах рекомендации по клинической практике, считает профилактическую двойную мастэктомию жизнеспособным вариантом для женщин с генетическими мутациями.

Тем не менее, NCCN рекомендует против CPM для женщин, у которых диагностирован рак молочной железы в одной груди, и они не переносят мутацию с высоким риском. Большинство хирургов-хирургов согласны с этим советом. Недавнее исследование 601 хирургов груди показало, что, в то время как 95 процентов были удобными, выполняли CPM для женщин с мутациями BRCA, только 34 процента были удобны в хирургии у женщин среднего риска. В июле Американское общество хирургов-хирургов выступило с заявлением о том, что CPM следует обескуражить для женщин среднего риска с раком в одной груди.

«Я всегда упоминаю контралатеральную мастэктомию как вариант, но если пациент вряд ли получит выгоду, я объясню, почему я не буду защищать этот подход», - говорит д-р Сабель. «Но большинство пациентов, которые выбирают его, уже решили, что это маршрут, который они хотят принять, прежде чем говорить с хирургом, хотя большинство из них не имеют каких-либо известных мутаций, которые ставят их под повышенный риск рака молочной железы».

Два других фактора, вероятно, играют определенную роль в принятии решений женщин в отношении ПСК: во-первых, операция покрывается страхованием. «Я считаю, что это должно быть покрыто, но женщины, несомненно, будут отличаться от этого, если это не так», - говорит Шелли Хванг (MD), руководитель отделения груди в Университете Дьюка. Во-вторых, методы мастэктомии и реконструкции улучшились, и легче создать симметричную грудь, если вы одновременно выполняете обе стороны, - говорит Деанна Аттай, доктор медицинских наук, хирург-медик и помощник клинического профессора хирургии в Медицинской школе Дэвида Геффена на Калифорнийский университет, Лос-Анджелес. «Многие женщины заинтересованы в более естественном появлении груди, минимальном рубцевании и симметрии», - говорит д-р Аттай.

Риски и выгоды двойной мастэктомии

Когда Дженнифер Болстад, 40-летний ландшафтный архитектор в Бруклине, Н.Ю., впервые узнала, что у нее рак в правой груди, восемь лет назад, она думала, что у нее будет только мастэктомия только на той стороне. «Мы с мужем собирались начать заводить детей, и я действительно хотел кормить грудью», - говорит она. Но когда ее врач сказал ей, что тип опухоли, которую она имела - инвазивная дольковая карцинома, несколько увеличила риск развития рака в незатронутой груди, она решила провести двойную мастэктомию и пожертвовать своей способностью кормить грудью.

«У меня нет какой-либо известной генетической мутации, но я наблюдал, как две тети получают диагноз болезни, а одна умирает в возрасте 30 лет. Я не хотела жить в страхе всю оставшуюся жизнь », - говорит она. «Тем не менее, когда через несколько лет я был беременен своим сыном, я действительно оплакивал потерю грудей, и были последствия, которых я не ожидал, например, тот факт, что у меня нет ощущения в груди» - общий побочный эффект мастэктомии и реконструкции.

Большинство женщин, которые делают двойную мастэктомию, не сожалеют о своем решении, но исследования показывают, что многие хотели бы, чтобы они знали больше о компромиссах, прежде чем приступать к процедуре, - говорит доктор Хван. Важно понимать, например, что женщины, которые проходят ПСК, не имеют более высокого качества жизни в среднем, чем те, кто выбирает менее инвазивные варианты лечения, - и они могут даже иметь более низкие уровни физического благополучия, согласно исследование доктора Хванга, поскольку сама операция имеет побочные эффекты, которые могут вызывать длительные проблемы. Например, до одной трети женщин хроническая боль после мастэктомии с восстановлением, говорит доктор Хван. «У вас также могут быть инфекции, а также незаживающие раны», добавляет она. «Эти факторы могут не изменить ваш разум, но вы должны знать об этом, прежде чем совершать операцию».

Четкое понимание рисков и преимуществ двойной мастэктомии особенно важно для женщин с отрицательным статусом BRCA с диагнозом карцинома протоков in situ (также известный как рак стадии 0), предраковых аномальных клеток в молочных протоках, 31 процент из которых выбирают CPM, за недавнее исследование, несмотря на то, что DCIS с низким уровнем риска часто можно безопасно лечить, не делая ничего, кроме как получать регулярные маммограммы, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует, - говорит доктор Хван. «Мастэктомия - это большая цена, чтобы заплатить за болезнь, которая вряд ли убьет вас», - отмечает она.

Кэти Бресслер говорит, что двойная мастэктомия была гораздо более агрессивной, чем лампектомия, она не беспокоила ее заранее, но в итоге она стала более крупной хирургией, чем она ожидала. Сразу же после этого кожа на одной из ее груди начала умирать; Чтобы спасти его, ей пришлось часами лежать в гипербарической камере, наполненной 100-процентным кислородом каждый день в течение пяти недель. «Поскольку хирург сокращает ваши мышцы, чтобы освободить место для расширителей тканей, которые они вставили перед имплантантами в рамках реконструкции, у вас сначала есть оружие T. rex, - добавляет она, - и моя боль была экстремальной для первого две недели ». Мастэктомия с реконструкцией может потребовать многочасовых хирургических операций (каждая с неделями восстановления), охватывающих много месяцев.

Напротив, люмпэктомия - сравнительно простая операция. «Мы делаем небольшой разрез, он несет низкий риск, и большинство женщин имеют отличный косметический результат», - говорит д-р Сабель. (Однако большинство пациентов все еще нуждаются в радиации).

Но Бресслер не жалеет. В отчете о ее послеоперационном патологии выявлено еще три опухоли в ее правой груди. Ее рак также оказался тройным отрицательным, особенно агрессивным подтипом. «Моя маммограмма была чистой, и ультразвук показал только первую опухоль», - говорит она. «Поэтому я не смотрю на люмпэктомию. Я думаю, что страх перед очередным поединком всегда был там, и теперь у меня этого нет ».

Однако даже с двойной мастэктомией не устраняет весь риск. Когда Дженнифер Болстад была беременна, у нее развилась долевая карцинома 0 на месте в небольшом количестве ткани груди, которую она оставалась на «здоровой» стороне. «Я не уверен, что мы нашли бы это еще в раннем возрасте, если бы у меня была моя естественная грудь, поэтому я принял это как знак того, что сделал правильный выбор при двойной мастэктомии», - говорит она , «Но никаких гарантий с каким-либо лечением нет. Вы должны думать о том, какой выбор будет легче всего жить и справляться с последствиями, когда они появятся ».

9 вопросов, чтобы спросить своего хирурга

Услышав, что у вас есть рак молочной железы, вы можете ошеломиться. Поэтому планируйте привлечь кого-то к вам на помощь, чтобы помочь вам сделать заметки и задать вопросы. Вот несколько ключевых вопросов врачу.

1. Каковы мои варианты хирургии?

2. Что вы рекомендуете и почему?

3. Увеличит ли он мой шанс на выживание?

4. Каковы шансы, что рак вернется после лечения - и каковы будут мои варианты, если это произойдет?

5. Может ли операция повлиять на мою способность кормить грудью?

6. Каковы риски и побочные эффекты операции?

7. Какое время восстановления?

8. Как мои груди будут выглядеть и чувствовать себя потом?

9. Будет ли у моей груди ощущение?